NAH+ in de praktijk.
De kern van de Wet zorg en dwang is ‘Nee, tenzij’. Ed Klapwijk (Wzd-functionaris) en Marco Meijer (neuropsycholoog in opleiding tot GZ-psycholoog) van ’s Heeren Loo in Ermelo leggen aan de hand van een casus uit hoe onvrijwillige zorg verantwoord ingezet kan worden bij mensen met NAH+ en soms zelfs kan bijdragen aan een betere kwaliteit van leven.
De 39-jarige Tania* wordt na een avondje stappen met collega’s het slachtoffer van zinloos geweld en valt met haar hoofd op de stoeprand. De hersenschade die ze er aan overhoudt, zit voornamelijk in de kleine hersenen. Daardoor ontwikkelt ze een bipolaire stoornis. Het resulteert in stemmingswisselingen, veel verbale agressie en seksueel ontremd gedrag. Ze verhuist uiteindelijk naar het woonzorgpark van ’s Heeren Loo in Ermelo waar steeds meer mensen met niet-aangeboren hersenletsel en bijkomende problemen wonen: “We hebben gespecialiseerde woningen voor de NAH+-groep en voldoen aan de eisen om een Regionaal Expertisecentrum (REC) te worden”, vertelt Marco Meijer. “Het grote verschil met de zorg voor andere cliënten is dat NAH+-zorg een dermate zwaar beroep doet op begeleiders dat ze vaak over hun eigen grenzen moeten gaan. Mensen hebben bijvoorbeeld snelle stemmingswisselingen, zijn agressief en hebben weinig ziekte-inzicht.”
Dwang onvermijdelijk
Meijer weet nog goed hoe Tania eraan toe was toen ze zo’n vier jaar geleden naar Ermelo verhuisde: “Een helft van haar lichaam trilde en ze kon door evenwichtsproblemen alleen lopen met een rollator. Ze was erg snel boos en had moeite met denken en haar eigen emoties. We merkten dat ze behoefte had aan nabijheid en veiligheid. De combinatie van slecht slapen en overvraging zorgde steevast voor een manische-psychotische episode met heel raar gedrag. Ze kreeg allerlei waanbeelden; ze was er bijvoorbeeld van overtuigd dat ze ontvoerd zou worden of dat ze zou worden opgehaald door leden van het koninklijk huis. Ze liet haar ontlasting lopen en ging ’s nachts twintig keer douchen.”
Door de ernst van de problemen was onvrijwillige zorg onvermijdelijk: “We hebben haar slaapkamerdeur op slot gedaan en het water afgesloten. Omdat ze op seksueel gebied ontremd was en via social media contact zocht met vreemde mannen, hebben we haar toegang daartoe beperkt. Ze werd geregeld gefixeerd. Begeleiders hebben uren met haar op de grond gezeten om haar tot rust te brengen en weer met haar in contact te kunnen komen.”
Nood breekt wet
Wzd-functionaris en voormalig huisarts en IGJ-inspecteur Ed Klapwijk heeft gedurende zijn loopbaan veel met de NAH+-groep te maken gehad: “Als Wzd-functionaris toets ik of de Wet zorg en dwang goed wordt toegepast. Mensen met NAH+ hebben dezelfde rechten en plichten als ieder ander. Je mag iemand niet opsluiten, dus als je dat wel doet moet je dat kunnen verantwoorden. En nadenken over de vraag wat je kunt doen om een volgende keer te voorkomen.”
Klapwijk erkent dat onvrijwillige zorg bij mensen met NAH+ soms niet te vermijden is: “Deze patiënten hebben herinneringen aan hun vroegere, ‘normale’ leven. Ze lijden vaak aan grenzeloze overschatting: ze denken dat ze nog hetzelfde kunnen als vroeger. Therapie of gesprekken hebben niet tot nauwelijks invloed op deze overschatting, mede doordat ze geen inzicht in hun ziekte hebben. Dat betekent helaas ook dat je soms vrij heftige onvrijwillige zorg moet toepassen om ernstig nadeel bij de cliënt te voorkomen.”
Perspectief
Zo ook bij Tania. Toch begon ze zich na die eerste heftige periode steeds veiliger te voelen en kon ze haar hersenletsel meer accepteren, blikt Meijer terug: “Op een dag zei ze: “Ik wil dat het beter wordt”. We zijn toen mogelijkheden gaan zoeken om haar perspectief te bieden. Mensen met NAH+ hadden vroeger een normaal leven. Daardoor moet je op een andere manier denken en kijken. Wie was deze persoon vóór het hersenletsel en wat kunnen we doen om hem of haar zo goed mogelijk te helpen en weer perspectief te bieden?” Een andere dagbesteding bleek een gouden greep: “Tania maakte de overstap van knutselen naar werk, zoals schroeven sorteren en schoonmaken. Daar haalde ze heel veel voldoening uit. Na verloop van tijd ging ze beter lopen, werden de trillingen minder en ‘ontplofte’ ze minder snel. Vervolgens hebben we haar gevraagd of ze wilde verhuizen naar een appartement waar ze zelfstandiger zou gaan wonen. En dat gaat ontzettend goed. Fixatie komt bijna niet meer voor, we sluiten het water niet meer af en bemoeien ons niet meer met haar social media. Op haar eigen verzoek zit haar slaapkamer nog wel op slot; ze voelt zich daardoor veiliger omdat ze soms nog denkt dat ze ontvoerd wordt. Ook voorkomt het dat ze door haar ontremming naar andere cliënten toegaat.”
Verantwoorde zorg
Verantwoorde zorg is altijd het uitgangspunt”, vindt Klapwijk. “Als je concludeert dat de deur op slot moet omdat anders ernstig nadeel optreedt en er geen alternatieven zijn, dan is het verantwoord. In het geval van Tania was er sprake van een onhandelbare situatie en een vrouw die zich super onveilig voelde.”
Meijer vult hem aan: “Dwang was nodig om haar te stabiliseren, om uit de emoties te komen en de stap naar ontwikkeling te kunnen maken. Daar was wel een lange adem voor nodig. Het duurde zo’n vier jaar voordat er verbetering kwam in Tania’s situatie.”
Klapwijk: “De Wet zorg en dwang schuurt op dat vlak met de praktijk, zeker bij mensen met hersenletsel waarbij geen uitzicht is op herstel. Afhankelijk van de situatie heb je bepaalde maatregelen altijd nodig, terwijl de wet zegt dat je ze na drie maanden moet afbouwen. Bovendien duurt het vaak al een half jaar om een maatregel goed in te voeren.”
Advies
Klapwijk vindt wel dat zorginstellingen continu kritisch moeten blijven op het toepassen van onvrijwillige zorg: “De kern van de Wet zorg en dwang – Nee, tenzij – staat altijd voorop. Daar moet je voortdurend aandacht voor blijven vragen bij begeleiders. Beheersmatige dingen sluipen er vaak geleidelijk in. Begeleiders hebben dan niet meer door dat het helemaal niet passend is. Als een begeleider een cliënt bijvoorbeeld naar zijn slaapkamer stuurt omdat hij of zij lastig is, is dat al een beperking van de vrijheid. Dat kun je niet zomaar doen.”
Naast de juridische aspecten moeten ook de emotionele gevolgen van onvrijwillige zorg voldoende aandacht krijgen vindt Klapwijk: “Het is niet alleen heftig voor de cliënt, ook voor de begeleider is het een ramp. Iemand fixeren bijvoorbeeld, dat wil je niet, maar soms móet je wel. Mijn advies is om er zodra het kan met de cliënt over te praten, ook als die wilsonbekwaam is. Mensen zijn non-verbaal meestal supergevoelig en voelen jouw stemming aan. Dus als je rustig uitlegt waarom je iets moest doen en dat jij het ook erg vond, merkt hij of zij echt dat je iets deelt.”
* Tania is een gefingeerd persoon op basis van gecombineerde kenmerken van meerdere NAH + cliënten
Leestips
- Handreiking goede zorg, hoofdstuk 7: Gedwongen opname en zorg
- Wet zorg en dwang in begrijpelijke taal door Steffie.nl
- Dwang in de zorg door VWS
